Метод сохранения тканей и хорошие механические свойства

МЕТОД СОХРАНЕНИЯ ТКАНЕЙ И ХОРОШИЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА

Авторы:

• Др. Алехандро Бертольди Хепберн, доктор стоматологии, Аргентина
• Др. Рикардо Портильятти, доктор стоматологии, Аргентина
• Др. Матьяс Скаццола, Аргентина

ВВЕДЕНИЕ

Стекловолоконные штифты (СВШ) обладают несколькими преимуществами для восстановления работоспособности зубов после эндодонтического лечения.

Одно из таких преимуществ - механическое поведение СВШ при воздействии наклонных сил, напоминающее механическое поведение дентина. СВШ, как и дентин, обладает способностью к упругой деформации, поэтому во время функционирования зуба над корнем не наблюдается никаких областей значительной концентрации напряжений. (Baba N & Goodcare C, 2014) (Perdigao, J, 2016)

Препарирование корневого канала для СВШ проводится и регулируется с помощью калибровочной дрили.

Хотя объем потери дентина меняется, применение калибровочной дрили делает работу с СВШ более консервативным методом лечения по сравнению с другими методами, например, с использованием литых металлических штифтов (ЛМШ), где подобные дрили и регулируемое сверление не применяются. (Bertoldi Hepburn A, 2011) Оба этих связанных друг с другом фактора – отсутствие концентрации напряжений и снижение потери дентина –повышают устойчивость корня к разрушению при использовании СВШ.

Так как СВШ — это готовый штифт, его устанавливают сразу после удаления эндодонтической пломбы, чтобы создать отверстие для штифта. Такой способ позволяет герметизировать корневой канал и защитить его от загрязнения в промежутках между этапами лечения, что часто происходит при использовании ЛМШ. (Bertoldi Hepburn A, 2011) При правильной установке СВШ между эндодонтической пломбой и апикальной частью штифта не остается зазоров (щелей). Щели часто остаются при использовании ЛМШ — это связано с тем, что изготовление штифтов проводится в несколько этапов, и на каждом этапе возникают отклонения различной степени. Пространство между гуттаперчей и штифтом могут заселить бактерии, раздражающие ткани периодонта через плохо загерметизированные участки корня в апикальной области или через открытые латеральные ответвления корневого канала в отверстии для штифта. (Perdigao J, 2016)

Так как оттиски не требуются, СВШ облегчает использование раббердама и герметизацию операционной области. Раббердам не пропускает загрязняющие вещества внутрь отверстия для штифта и поверх пломбы в корневом канале. (Goldfein J, 2013) СВШ обладает эстетическим преимуществом - полупрозрачной структурой цвета зуба. Эта особенность помогает создать культю цвета зуба, которая, в свою очередь, обеспечивает естественный внешний вид коронки. (Baba N & Goodcare C, 2014)

СВШ не подвержен коррозии, которая приводит к изменению цвета дентина корня или культи и влияет на реставрацию коронки. Коррозия также может повлиять на механические свойства зуба и ухудшить его устойчивость к разрушению. (Bertoldi Hepburn A, 2011) У СВШ также есть и недостатки, самые распространенные из которых – расцементировка с вытеснением штифта из корневого канала и разрушение штифта. (Baba N & Goodcare C, 2014) Было доказано, что расцементировка СВШ часто происходит в тех клинических случаях, когда между штифтом и стенками ложа под штифт недостаточно трения. Это распространенная ситуация в шеечной трети ложа под штифт, если корневой канал широкий, а объем сохранившихся тканей коронки небольшой.

В таких ситуациях СВШ не удастся плотно подогнать к стенкам корневого канала, и он потеряет механическую ретенцию. (Bertoldi Hepburn A, 2011) (Perdigao J, 2016) Если сохранились лишь малые остатки коронки, то достаточный «феррул-эффект» не будет достигнут. Как следствие, действующие на коронку силы сконцентрируются на штифте и буду вызывать частые расцементировки комплекса штифта-коронки в препарированном корне.

Попытки решить эту проблему путем приклеивания штифта к дентину корневого канала стоматологическими адгезивами и композитными цементами показывают неустойчивые и в некоторых случаях неудачные результаты.

Существует множество факторов, которые делают адгезию внутри ложа под штифт трудноосуществимой: остатки гуттаперчи и эндодонтического цемента, мешающие процессу склеивания, изменения в дентине корневого канала (деградация коллагена, закупоривание дентинных канальцев и т.д.), высокий С-фактор в отверстии для штифта, который приводит ограниченному усадочному напряжению при полимеризации, и многое другое. (Ferrari M, 2008) (Bitter K et al 2006) (Bitter K et al 2013) (Kahnamouei MA et al 2012) Для обеспечения надлежащей ретенции штифта было предложено добиться скользящего трения СВШ со стенками корневого канала. Штифт должен подгоняться к стенкам как можно плотнее с тонким слоем композитного цемента. (Goracci, C 2005) (Ferrari M, 2012) (Manicardi CA et al, 2011) (Egilmez F et al 2013) Для этой цели рекомендуется использовать несколько клинических методов. Среди них применение стекловолоконного штифта, индивидуализированного с помощью армированного волокном композита. Этот метод показал положительные результаты в лабораторных испытаниях и во время клинических наблюдений. (Perdigao J, 2016) Добавление кусочков армированного волокном композита (АВК) к средней/коронковой трети штифта и превращение его таким образом в индивидуализированный СВШ обеспечивает трение со стенками канала и повышает ретенцию штифта. В то же время его структура становится толще и, как следствие, повышает устойчивость к разрушению и усталостной нагрузке.

Разрушение СВШ связано с различными переменными факторами. Важное значение здесь имеет механическое состояние штифта. СВШ демонстрируют различную устойчивость к разрушению, зависящую от их состава и свойств микроструктуры. (Seefeld S, 2007) Низкий коэффициент соотношения волокон и композита (меньше 60 %), трещины, пузырьки, неравномерное распределение волокон, появление обширных областей, заполненных только композитом, являются основными причинами для дефектов в структурах штифта.

Преждевременная потеря связи композита и волокон также ухудшает механическое поведение.

Другой фактор для пониженной устойчивости к трещинам — это способ, с помощью которого штифт делают рентгеноконтрастным: механическая прочность СВШ снижается, когда барий, цирконий и другие рентгеноконтрастные частицы помещаются в матрицу, сокращая количество волокон и образуя области структурной нежесткости. (Seefeld S, 2007) СВШ должен тщательно отбираться в зависимости от своих механических свойств, особенно при небольшом объеме оставшихся тканей. В подобных клинических случаях коронка адаптируется и перенаправляет силы в основном на материал культи, создавая для СВШ значительную механическую нагрузку. Подобная ситуация менее критична, если остались ткани коронки (в идеале высотой 2 мм, толщиной 1 мм, 36о градусов вокруг культи), которые могут создать так называемый «феррул-эффект». (Ferrari M et al, 2012) Слабый «феррул-эффект» коронки нужно обязательно принимать во внимание при использовании СВШ с низкой устойчивостью, так как штифт может треснуть в шеечной части. Хотя применение СВШ с низкой механической устойчивостью часто приводит к разрушению штифта, разрушение корня случается редко. Но даже если это произошло, то разрушится коронковая часть зуба и коронковая треть корня, которые обычно подлежат восстановлению. (Perdigao J, 2016) Если после формирования культи «феррул-эффект» не нужен или нужен не полностью, то необходимо выбирать СВШ с более высокой устойчивостью к разрушению и усталостным нагрузкам. (Bertoldi Hepburn A, 2011) Устойчивые, но жёсткие штифты (на основе металла или оксида циркония) не будут деформироваться и могут перенаправить действующие на них силы на корень, что приведет к его разрушению. (Baba N & Goodcare C, 2014) Для улучшения механических свойств также важен размер СВШ, но не следует удалять дентин, чтобы использовать более толстый штифт. Как разъяснялось ранее, некоторые средства, повышающие ретенцию штифта, можно использовать для увеличения его объема. Одним из таких средств является индивидуализация стекловолоконного штифта с помощью АВК. (Perdigao J, 2016) Во время эндодонтического лечения каналонаполнители создают отверстие для очистки и формирования системы корневого канала. Эти каналонаполнители, как правило, имеют коническую форму, и у большинства из них диаметр шеечной части находится в диапазоне от 1

до 1,15 мм. Кстати, в узких каналах это может быть максимальный диаметр шеечной части препарированного канала.

Однако, у большинства СВШ диаметр самой широкой части равен приблизительно 1,30 мм. Таким образом, для подобных узких корневых каналов лучше использовать штифты с меньшей конусностью или даже цилиндрические штифты.

Система Matchpost (RTD) включает штифты четырех размеров, и они особенно хорошо подходят для применения в длинных и узких каналах, если нужно сохранить дентин. Благодаря цилиндрической коронковой части штифта потеря ткани во время создания отверстия для штифта минимальна.

С другой стороны, в клинических случаях с более широкими корневыми каналами с увеличенной конусностью

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ:

40-летняя пациентка с сильно поврежденными верхними центральными резцами. На левый центральный резец ранее была установлена временная коронка (рис. 1A). Правый центральный резец получит повторное эндодонтическое лечение (рис. 1 B,C).

Сразу после повторного лечения (рис. 1С) будет установлен стекловолоконный штифт, сформирована культя для последующей установки и цементировки временной коронки.

Начинается совместная продолжительная работа эндодонтиста и ортопеда.

Видно, что остался значительный объем тканей, при котором можно было бы избежать установки штифта (рис. 2 A). Но после внимательного изучения щечной стороны обнаруживается большая потеря дентина.

Немедленное высверливание отверстия для штифта уменьшает вероятность апикальных протечек и облегчает эндодонтическую обтурацию. (Perdigao J, 2016) (Kim HR, 2017)

Удаление пломбы становится проще, если выполняется сразу после обтурации корневого канала. Пластификаторы для гуттаперчи не требуются. Для этой цели также можно использовать нагревающие плаггеры или электронную термическую насадку. (Perdigao J, 2016)

Так как это совместный рабочий процесс, то нет необходимости планировать инструментальную обработку отверстия для штифта с помощью рентгеновского или КТ-снимка. У ортопеда есть вся нужная для работы информация. Учитывая обстоятельства, эндодонтист может выполнить всю процедуру самостоятельно (Bertoldi Hepburn A, 2011).

После установления рабочей длины с помощью сверла Peeso № 1 (диаметр 70) использовался калибровочный дриль для штифта (дриль № 3 из системы с зеленой кодировкой) (рис. 4 A,B).Так как корневой канал был широким, не было необходимости в ступенчатой инструментальной обработке с помощью более тонких калибровочных дрилей.

Калибровочный дриль использовался на низкой скорости (1000 об/мин) и с увеличенным крутящим моментом (2 Нсм). Этот инструмент не применялся ранее, следовательно, у него были отличные режущие свойства. Во время инструментальной обработки рекомендуется промывать корневой канал стерильной жидкостью на водной основе (дистиллированная вода, физраствор и другие), чтобы избежать нагревания и/или обезвоживания. (Bertoldi Hepburn A, 2011)Как ожидалось, во время примерки (рис. 4 C,D) в коронковой трети отверстия для штифта контакт и трение между штифтом и стенками канала отсутствовали. Впоследствии потребуется индивидуализировать штифт, чтобы добиться трения и механической фиксации.

После примерки (рис. 5 A,C) штифт был очищен спиртом (рис. 5B), просушен сухим и чистым воздухом.На его поверхность нанесли полимерную смолу на основе диметакрилата (Quartz Splint Resin, RTD). Затем слой полимерной смолы был истончен воздухом, и его полимеризация была фотоактивирована синей лампой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

БЛАГОДАРНОСТИ: