Совершенствование использования SKY fast & fixed после 8 лет клинического опыта

18.11.2015
Нойгебауер Й.1,4, Кистлер Ф.1,
Кистлер Ш.1, Адлер Ш.2,
Зонтгаймер Г.3, Байер Г.1

Быстрое лечение благодаря 3D-диагностике


Несмотря на то, что многочисленные аугментативные методы замещения различных морфологических дефектов с целью регенерации костной ткани после потери зубов - для установки имплантатов - получают сегодня признание, однако часто из-за сложности для врача или через прогнозируемый послеоперационный стресс для пациента, не проводятся. Одним из последствий такого подхода, во избежание возможных рисков, во многих случаях является полный отказ от установления ортопедической конструкции на имплантатах. Из-за продолжительности необходимых фаз лечения при двухэтапных восстановлениях альвеолярного гребня, а именно длительном заживлении после проведения аугментации, пациент остается беззубым достаточно долго, поэтому шансы на немедленное установление ортопедической конструкции очень ограничены. В качестве альтернативы, для максимального уменьшения применения аугментативных техник при установлении имплантатов и возможности непосредственного после имплантации установления хотя бы временной конструкции, распространение получили минимально инвазивные техники.


Первые сообщения об использовании ангулированных имплантатов были опубликованы 15 лет назад в тематических докладах и научных работа. В то время были опубликованы результаты многочисленных экспериментальных применений. Благодаря установке имплантатов в дистальной области челюсти под углом 30° – 40º в окклюзионной плоскости возникает возможность лучшего использования остаточной кости без повреждения гайморовой пазухи и Canalis mandibulae. Однако здесь визуализируются ограничения не только в ходе оперативного вмешательства, но и в процессе протезирования, поскольку для традиционного метода не применялись соответствующие системные компоненты. При устанавке имплантатов под углом необходимо провести модификацию тела имплантата с микроструктурованной поверхностью к верхнему краю, для того, чтобы избежать увеличения периимплантитной деструкции кости. Системные компоненты для протезирования первого поколения, на основе экспериментального опыта, дополнили уже тогда существующими стандартными компонентами для получения для супраконструкций стабильной поверхности прилегания и обеспечения высокой механической стабильности каркаса.


Широкое использование 3D-диагностики


В течение последних восьми лет техническое и клиническое использование 3D-диагностики продолжало развиваться. Количество пациентов, которые уже до начала лечения были беззубыми или имеют единичные зубы, уменьшается. Зато растет количество пациентов с хроническими заболеваниями пародонта и с необходимостью удаления большинства зубов и немедленным установлением ортопедической конструкции. Это часто требует тщательного планирования, которое можно оптимально провести, применив 3D-диагностику (рис. 1а-к). Полученная 3D-информация предназначена не только для визуализации процессов остеолиза, но и для использования шаблона сверления. Сначала этот шаблон использует зубной техник, чтобы до начала проведения операции максимально подготовить ортопедическую конструкцию для непосредственного установления. Это позволяет модифицировать процесс по сравнению с классическим методом, поскольку врач имеет готовую временную ортопедическую конструкцию перед началом операции. Следовательно, нет необходимости проводить пациенту снятие оттиска, сократив тем самым продолжительный период ожидания после операции, до момента изготовления зубного протеза. Особенно у пациентов с относительно большим количеством зубов шаблон для сверления можно точно зафиксировать на зубах, на которых незапланировано установление имплантатов. После использования шаблона для сверления можно проводить экстракцию и дальнейшую подготовку для полной ортопедической конструкции на имплантатах.


Благодаря позиционированию имплантатов с использованием шаблона для сверления в некоторых случаях можно полностью или частично отказаться от препарирования лоскута, минимизируя послеоперационные осложнения и не ограничивая вероятность успеха.


Рис. 1а.  Цифровая объемная томография с планированием имплантатов у пациента с хроническим заболеванием пародонта
Рис. 1б.  3D-шаблон для сверления с протравленными зубами для установки ангулированных имплантатов (Classic-Guide, Sicat / Bonn).
Рис. 1в.  Подготовленная временная конструкция для установки титановых гильз.
Рис. 1г.  Дезинфекция альвеол зубов с использованием антибактериальной фотодинамической терапии (Helbo 3D-Pocket-Probe, bredent medical / Walldorf).
Рис. 1д.  Размещение 3D-шаблона для сверления с гильзами для проведения пилотного сверления.
Рис. 1е.  Установка имплантатов под углом после минимально инвазивной подготовки без проведения препарирования слизисто-надкостничного лоскута (blueSky, bredent medical / Senden).
Рис. 1ж.   Закрытие ран после установки абатментов и фиксации титановых гильз (SKY fast & fixed, bredent medical / Senden)
Рис. 1з.  Установка титановых гильз на подготовленную временную конструкцию с использованием нёбной дуги
Рис. 1и.   Рентгенологический снимок для контроля имплантатов с установленными абатментами в ходе обработки временной конструкции
Рис. 1к.  Обработанная временная конструкция для непосредственной установки
Рис. 1л.  Установленная временная конструкция непосредственно после проведения операции

Расширенный спектр показаний


Стандартный протокол проведения имплантации с немедленной установкой ортопедической конструкции на имплантатах требует точного соблюдения параметров, которые подходят не каждому пациенту. Таким образом, если на переднем участке верхней челюсти визуализируется сильно выраженная каудализация гайморовых пазух, установление 6 имплантатов на переднем участке становится невозможным. Как альтернатива, есть возможность сначала использовать на переднем участке 4 имплантата, а на дистальном участке ультракороткие имплантаты или дополнительно увеличить высоту пазухи Sinusbodenelevation. Сначала установленные имплантаты в течение 2-3 месяцев проходят фазу заживления. После достижения остеоинтеграции устанавливают полную ортопедическую конструкцию.


Существующие до сих пор классы показаний, которые применялись для стандартных методов по принципам KKI (Konsensuskonferenz Implantologie), предусматривали высокий процент случаев, подходящих для установки несъемных зубных протезов. Благодаря высокой надежности использования меньшего количества имплантатов во время периода наблюдения в течение последних 8 лет зафиксированы случаи пациентов, леченных с помощью угловых имплантатов, а именно применение 8 имплантатов на верхней челюсти или 6 имплантатов на нижней челюсти.


ПОКАЗАНИЯ

№ п/п

1

FIX

Никаких проблем уже после одного вмешательства!

2

FIX

SKY® fast & fixed терапия

3

FIX

«С 2007 года - протезированы более 20.000 пациентов»

4

FIX

SKY® fast & fixed концепция немедленного протезирования была разработана совместно с опытными стоматологами-имплантологами, ортопедами и зубными техниками. Легкое использование. Эстетические результаты. Высокие доходы.

5

FIX

Быстро | Преимущественно уже после одного вмешательства - несъемная ортопедическая конструкция с опорой на имплантаты.

6

FIX

Воспроизведение | Протокол подлежит стандартизации. Один поставщик для хирургии и ортопедии

7

FIX

Выгодно | К Вашим пациентам вернется жизнерадостность при протезировании по приемлемой цене

Поскольку многие пациенты уже продолжительное время живут беззубыми, не всегда есть необходимость немедленно устанавливать ортопедическую конструкцию. Особенно на верхней челюсти при использовании только четырех имплантатов установление ортопедической конструкции можно провести в 2 этапа (рис. 2а-д).


Рис. 2а.   Установка четырех имплантатов с использованием формирователей десны.
Рис. 2б.  Рентгенологический снимок для контроля за установленными под углом имплантатами.
Рис. 2в.  Подготовленный CAD/CАМ каркас для установки виниров.
Рис. 2г.  Обработанный мостовидный протез на четырех имплантатах с пластмассовыми винирами ((visio.lign, bredent / Senden).
Рис. 2д.   Ортопедическая конструкция, установленная на верхнюю челюсть с минимальным замещением десен, благодаря использованию розовой пластмассы.

Ортопедический прогресс


В первые годы использования супраконструции преимущественно отливали индивидуально и во избежание напряжений устанавливали с помощью клеевого базиса. Стремительное развитие технологии CAD/CАМ значительно ускорило этот процесс, поскольку с использованием фрезерованного зубного протеза можно достичь высокой механической стабильности. Оформление жевательных поверхностей все чаще сегодня осуществляют, используя пластмассу на титановом каркасе, вместо каркаса из диоксида циркония, поскольку титановые каркасы лучше поддаются починке и более устойчивы к образованию трещин. Благодаря технологии CAD/CАМ популярностью пользуется изготовление каркасов из диоксида циркония, которые подбираются только по цвету и требуют неполной облицовки (рис. 3а-б).


Наряду с CAD/CАМ изготовлением металлического каркаса используют также пластмассовые каркасы из эластичной и высокоточной пластмассы ПЭЭК (полиэфирэфиркетон). Эти высококачественные полимеры обрабатывают методом прессования так, что CAD/CАМ программы для изготовления каркасов и фрезерные работы не требуются. Благодаря добавлению керамического наполнителя этот материал достигает такой высокой устойчивости при одновременном модуле эластичности, свойственной естественной кости, что переломы каркасов почти не встречаются. По сравнению с работой, изготовленной из диоксида циркония, эти каркасы значительно легче, что является весомым преимуществом при установке протеза, так как уменьшается ощущение инородного тела в полости рта пациента. Несмотря на то, что этот материал имеет очень плотную структуру, поглощение влаги тоже незначительное. Изменение качества поверхности, раздражение мягких тканей или наслоение частиц пищи, которые вызывают изменения цвета, здесь также не наблюдаются. Финальный каркас на нижнем участке может контактировать со слизистой оболочкой, поскольку этот высококачественный полимер биосовместимый с мягкими тканями.


Однако, следует отметить, что поверхности ПЭЭК профилактически требуют механической шероховатости. Поэтому каркас на участках, не контактирующих со слизистой оболочкой, необходимо полностью покрыть пластмассой, которая используется для фиксации виниров (рис. 4а-г).


Рис. 3а.  Монолитный CAD/CАМ-мостовидный протез с ZrO2-керамики (Zirkonzahn, Gais / Italien).
Рис. 3б.  Установленный на верхнюю челюсть CAD/CАМ-мостовидный протез с симметричным завинчиванием
Рис. 4а.  Изготовлен пластмассовый каркас для готовой конструкции на нижнюю челюсть (BioHPP, bredent / Senden).
Рис. 4б.  Фиксация виниров на пластмассовом каркасе (novo.lign,

Bredent / Senden).
Рис. 4в.  Установленный мостовидный протез с замещением недостающего альвеолярного отростка с использованием розовой пластмассы (crea.lign, bredent / Senden).
Рис. 4г.  Рентгенологический снимок для контроля ортопедической конструкции и каркаса, изготовленного из высококачественного полимера.
Рис. 5а.  Мягкие ткани без изменений цвета, особенно в зоне абатментов имплантатов меньшего диаметра (narrowSKY 3,5N, bredent medical, Senden).
Рис. 5б.  Небольшой участок альвеолярного гребня замещен пластмассой с проведенным ранее лечением зубов с пораженным пародонта.
Рис. 5в.  Рентгенологический контроль после непосредственной имплантации и немедленно установленных имплантатов на нижней челюсти (SKY fast & fixed, bredent medical / Senden).

Имплантаты меньшего диаметра


Для изготовления каркаса, кроме стабильного положения абатментов, важна также их конфигурация. Поэтому для жевательной группы зубов используют широкие абатменты, чтобы площадь прилегания супраконструкции была максимально приближенной к орально-вестибулярной ширине зубного ряда. Однако, это может привести к возникновению проблем, особенно в дистальной области нижней челюсти, поскольку после потери зубов на этом участке пациенты испытывают сужение языковой зоны. Поэтому, в такой ситуации преимуществом являются имплантаты и абатменты меньшего диаметра, которые способствуют стабильному размещению супраконструкции (рис. 5а-в).


Результаты


За период с июня 2006 по апрель 2015, 323 пациентам установили имплантаты под углом во избежание поднятия дна верхнечелюстной пазухи или вертикальной аугментации на нижней челюсти. Средний возраст пациентов составил 61,2 ± 14,1 лет, причем самой младшей пациентке было 41,2 года, а самой старшей - 88,5 лет.


98 пациентов получили ортопедическую конструкцию на верхней челюсти со средним количеством 5,9 имплантатов, 32 пациентам установили конструкцию на верхней и нижней челюстях, а еще 193 пациентов получили ортопедическую конструкцию на нижней челюсти со средним количеством 4,04 имплантата на конструкцию. У 32 пациентов, которые получили конструкцию на верхнюю и нижнюю челюсти, в каждом случае было установлено 6 имплантатов, кроме четырех пациентов, которым установили только четыре имплантата. Итак, в целом было установлено 1685 имплантатов, из которых за период наблюдения 47 было потеряно, что по анализу выживания Каплана-Майера составляет 95%. Таким образом для установленных под углом имплантатов коэффициент вероятности выживания составлял 95,3% по сравнению с 94,2% для вертикально установленных имплантатов (рис. 6).


Средний срок функционирования установленных имплантатов составил 3,6 ± 1,8 лет. У пациентов с потерей имплантатов только у одного пациента во время фазы заживления были потеряны все имплантаты, установленные на нижней челюсти, поэтому для повторной имплантации выбрали двухэтапную методику установления имплантатов. При более ранней потере на верхней челюсти все имплантаты повторно установили под углом. В случае потери имплантатов после установки ортопедической конструкции имплантаты также ввели под углом и снова установили супраконструкции. При вертикально установленных имплантатах от повторной имплантации нужно было бы воздержаться.


Рис. 6.  Анализ выживания по Каплан-Майер ангулированных и вертикально установленных имплантатов.

Потеря имплантатов чаще всего встречается у пациентов-курильщиков или у ранее болевших пациентов. Признаки периимплантита проявляются независимо от направления установки имплантатов в тех случаях, если уже непосредственно при установке визуализируется недостаточный уровень кости для ложа имплантата. Тогда проводят дополнительное наслоение костнопластического материала с использованием различных аугментативных техник и применение мембраны. Таким образом, при использовании имплантатов, установленных под углом, возникает меньше рисков развития периимплантита почти у всех пациентов, поскольку устанавливают меньшее количество имплантатов.


Обсуждение


Проведение немедленного установления имплантатов в имплантологии всегда обсуждают с долей критицизма. Особенно в случае сочетания с современными поверхностями имплантатов это может привести к развитию ретроградного периимплантита. Благодаря использованию антибактириальной фотодинамической терапии (аФДТ) было доказано, что риски можно значительно снизить. Эта процедура требует больших затрат времени в ходе операции, которые затем компенсируются при проведении следующих хирургических этапов. Если облучение может провести второй ассистент хирурга, это не существенно повлияет на общую продолжительность лечения. Затраты во время операции по сравнению с повторной имплантацией или лечением периимплантита, относительно незначительные.


Долговременная стабильность установленных под углом имплантатов оценивается не только по коэффициенту успеха остеоинтеграции. Классические протоколы лечения требуют установки имплантатов в аксиальном направлении для достижения физиологической нагрузки на костные структуры. Важным фактором является уровень костной ткани вокруг имплантата. Предположение, что имплантаты установлены под углом, повышают риск деструкции кости в случае единичных имплантатов или при использованном в данном случае протоколе лечения, не подтвердились.


Широкое признание пациентами эффективности имплантологического лечения способствовало стремительному повышению требований к готовой ортопедической конструкции. Особо следует учитывать требования к функциональности и эстетике, поскольку пациенты считают, что после полной потери зубов можно достичь полного восстановления первоначальной ситуации. Поэтому, при выборе съемного или несъемного протеза нужно учитывать не только вертикальный размер и объем восстановления атрофированной структуры твердых и мягких тканей, но и фукциональность, качество речи и поддержания периодонтальных мягких тканей. Поэтому, во избежание нарушений речи, может возникнуть потребность, особенно при произнесении С-звуков, плотного прилегания зубного протез к альвеолярному гребню, т.е. использование съемной конструкции. Таким образом, благодаря широкой поверхности прилегания к альвеолярному гребню, артикуляция улучшается. А это является особенно важным фактором, на котором необходимо акцентировать в рамках временной конструкции с немедленным установлением, поскольку без временных ограничений есть возможность оценить восприятие пациентом каждого из выбранных протезов. Только тогда, когда становится понятным влияние ортопедической конструкции на речевую функцию, можно проводить заключительную терапию. Это особенно важно для пациентов, которым в рамках имплантологического лечения уже был установлен частичный зубной протез.

SKY® fast & fixed

  • Быстрое и надежное немедленное протезирование для теряющей зубы челюсти

  • Меньшее количество имплантатов

  • Без необходимости дорогостоящих хирургических процедур, например, аугментации

  • Во многих случаях немедленная установка временного моста в рамках одной процедуры

  • По доступной цене
  • Стандартизированные этапы работы упрощают процесс

  • Снижение количества ошибок и осложнений или их полное предотвращение

  • Короткий срок лечения

  • Экономия времени и средств

  • Увеличение оборота

  • Довольные пациенты — лучшая реклама зубоврачебной практики и лаборатории
  • 1 Частная клиника Байера, Кистлера и Эльберцгаген

  • 2 Консультационная клиника по дентальной имплантации

  • 3 Зуботехническая лаборатория Пфайфер & Бах

  • 4 Междисциплинарная поликлиника оральной хирургии и имплантологии, клиника челюстно-лицевой пластической хирургии, Ландсберг-ам-Лех, Германия
Jörg Neugebauer, Frank Kistler, Steffen Kistler, Stephan Adler, Herbert Sontheimer, Georg Bayer
Закрыть

Заказать звонок