Клинические аспекты профилактического действия фтора

23.12.2011

Роль фтора в развитии кариеса зубов у детей была выявлена доктором Маккей в 1916 году в США.

Позже, в 1955 году в США проводи­лись исследования на фторирование пи­тьевой воды, которые установили, что:

  • оно дает снижение кариеса зубов у детей на 50%;
  • на его фоне идет более медленное развитие кариеса у всего населения;
  • на гладких поверхностях зубов ка­риес развивается на 65% реже, а в обла­сти фиссур, то есть впадин и углублений, на 35%;
  • практически не наблюдается пора­жение клыков (9,11).

 

В Санкт-Петербурге фторирование воды проводилось около 30 лет назад, и люди, родившиеся в этот период, име­ют более плотную структуру зубов и зна­чительно более низкую интенсивность кариеса зубов, то есть значительно меньше кариозных и леченных зубов на одного обследованного, по сравнению с остальным населением города.

В Москве, в различных районах го­рода, содержание фтора в питьевой воде очень отличается за счет того, что они снабжаются из нескольких во­доисточников. В одних районах на­блюдается повышенное содержание фтора, а в других пониженное. Это сказывается на состоянии зубов жи­телей этих районов Москвы.

В настоящее время главенствую­щая роль фтора в предотвращении возникновения кариозных поражений твердых тканей зубов не вызывает сомнения. Значительно реже обсуж­дается профилактическое действие препаратов фтора в отношении вос­палительных форм заболеваний пародонта (5, 7).

Несмотря на разногласия исследова­телей во взглядах на кариес-профилак­тическое действие фтора, до недавнего времени господствовало мнение, что за­мещение ионами фтора гидроксильных радикалов в структуре кристаллической решетки гидроксилапатита, благодаря

схожести их ионных радиусов, приводит к образованию менее растворимых гидроксифторапатита и фторапатита, чем и объясняется повышение резистентности эмали к действию кислот. Однако, се­годня все чаще встречаются данные о важной роли образующегося в присут­ствии ионов фтора нерастворимого фторида кальция. Последний, локализуясь в поверхностном слое эмали, быстро вы­щелачивается, что предопределяет не­обходимость перманентного присут­ствия ионов фтора для эффективной профилактики кариеса.

Немаловажной является роль фтора в ингибировании ключевых ферментов реакций гликолиза и гликогенолиза, яв­ляющихся, как известно, поставщиками лактата. Кроме того, фтор способствует повышению неспецифической резистентности организма своим участием в анаболических реакциях белкового обмена, а также оказывает бактеристатическое действие на микроорганизмы полости рта. Таким образом, ионы фтора через повышение общей реактивности орга­низма и повышение местной неспецифи­ческой реактивности полости рта, умень­шение поступления новых антигенов микробного и тканевого происхождения, замедление образования зубных отло­жений, укрепление кристаллической ре­шетки эмали и, следовательно, сниже­нии числа местных раздражающих фак­торов в виде дефектов твердых тканей придесневой локализации, оказывают выраженное профилактическое дей­ствие в отношении заболеваний пародонта. В силу изложенных факторов использование фторсодержащих компо­нентов становится актуальным не толь­ко среди детей и подростков, но взрос­лого населения (1,2,3,7,8).

Существует несколько путей фтор-профилактики стоматологических забо­леваний, различающихся по своей эф­фективности, трудоемкости и себестои­мости. Мировая практика показывает, что наиболее эффективным способом профилактики с использованием фтора является фторирование общественной питьевой воды (9,11). Так, введение это­го способа в США и странах Скандина­вии привело к редукции прироста интен­сивности кариеса (РедПрИК) на 65-70%

(10). К общегосударственным меропри­ятиям, отличающимся высокой эффек­тивностью, относятся также фторирова­ние пищевых продуктов (молока, пова­ренной соли), которое при организации регулярного применения по своему про­филактическому эффекту приближается к эффекту фторирования питьевой воды (Ред. ПрИК=50-65%). Но, к сожалению, экономические и организационные труд­ности препятствуют широкомасштабно­му применению этих способов в нашей стране. В этих условиях первостепенную роль приобретают профессиональные и индивидуальные способы фтор-профи­лактики. Так, пероральные фтористые добавки в виде фтористых растворов. таблеток, пастилок, часто комбиниро­ванных с витаминами и другими микро­элементами, применяются в случае не­возможности организовать фторирова­ние воды с высокой степенью эффектив­ности (РедПрИК=50-60%). Однако, употребление этих средств является са­мым рискованным с точки зрения воз­никновения флюороза в силу возмож­ного превышения допустимых дозпо содержанию фтора. Всемирной Органи­зацией Здравоохранения в 1984 году оп­ределена оптимальная концентрация ионов фтора в питьевой воде, равная 1 ppm' (1 мг/л); максимально допустимая - 1,5 ppm (1,5 мг/л); причем, концентра­ция фтора в воде должна коррелировать со среднесуточным объемом ее потреб­ления. Об этом же должен помнить и врач-стоматолог, назначая фтористые пероральные добавки с таким расчетом, чтобы количество поступаемого фтора не превышало 0,04-0,07 мг/кг веса тела в сутки (11),

С этих позиций наиболее безопас­ным и, вместе с тем, эффективным в любых возрастных группах является ис­пользование местнодействующих фто­ристых препаратов. Высокой действен­ностью отличаются профессиональные и индивидуальные фтористые профилак­тические системы (РедПрИК=30-50%), значительно превосходящие по этому показателю фторсодержащие зубные

' PPM - partspermillion (количество частиц на миллион). Однако данная мера содержания ионов фтора в веществе еще не признана в России и не имеет применения.

пасты (РедПрИК=20-30%). Из обшир­ного спектра соединений фтора макси­мальной популярностью у производите­лей пользуются фторид натрия, монофторфосфат натрия и фторид олова, практически не отличающиеся по своей клинической эффективности при одина­ковой методике использования. Не­сколько выше эффект применения аминофторидов-органических соединений фтора, но их использование ограничива­ется низкими органолептическими пока­зателями этой группы веществ, и в пер­вую очередь их вкусовыми свойствами.

В Клинической испытательной лабо­ратории по сертификации средств гиги­ены полости рта при СПбГМУ им.акад.-И,П.Павлова прошла клинические испы­тания индивидуально-профессиональ­ная фтор-содержащая профилактичес­кая система фирмы "DR-DentalResour­ces", США, включающая следующие компоненты;

  1. Абразивная фтор-содержащая па­ста для удаления зубной бляшки.
  2. "Quik-деГ - препарат, содержащий 0,4% фторида олова на гелевой основе, за счет чего добиваются стабилизации соединения фторида олова. Благодаря введению в состав геля слабой фосфор­ной кислоты (рН геля = 4,5) происходит частичная деминерализация эмали, что способствует активному проникновению ионов фтора в эмаль. Реминерализация эмали происходит в течение последую­щих 24 часов. За счет своих тиксотропных свойств гель хорошо удерживается в аппликационных ложках и ретенционных зонах зубных рядов. Препарат вы­пускается с различными фруктовыми вкусами, что облегчает его применение у детей.
  3. Аппликационные ложки для нане­сения "Quik-gel". Имеются наборы ложек различной формы и размера. Ложки из­готовлены из эластичного, абсолютно атравматичного материала, не растворяю­щегося под действием слюны и индиф­ферентного к веществам, входящим в состав апплицируемого геля.
  4. Концентрированный раствор фто­ристого полоскания, содержащий 1,6% нейтральный раствор фторида натрия. Концентрат разводится дистиллирован­ной водой до 0,2% или 0,05% раствора. В первом случае полоскание применяет­ся 2 раза в неделю, меньшая концентра­ция предназначена для ежедневного ис­пользования. При разведении не допус­кается контакт препарата со стеклянной тарой во избежание инактивации фтора, так как ион фтора входит во взаимодействие со стеклом. В состав концентрата также введены фруктовые вкусовые до­бавки.

 

Нами обследовалось 27 человек организованного контингента детей и подростков (детский дом) в возрасте от 6 до 18 лет с хроническим субкомпенсированным кариесом и хроническим ката­ральным гингивитом и 4 человека в воз­расте от 15 до 17 лет с хроническим декомпенсированным кариесом и хрони­ческим катаральным гингивитом. Детям применялась индивидуально-професси­ональная фтор-содержащая профилак­тическая система "DR-DentalResources" в течение 6 месяцев по следующей ме­тодике:

  1. Профессиональная гигиена поло­сти рта, включающая механическое уда­ление зубных отложений и последующее применение абразивной фтор-содержащей пасты из профилактической систе­мы, которой с помощью резиновых ча­шечек и щеточек, закрепленных в низко­скоростном наконечнике, производи­лась тщательная очистка зубов.
  2. Однократная аппликация фторис­того подкисленного геля "Quik-gel". Ге­лем заполняются аппликационные лож­ки для верхней и нижней челюстей на одну треть их объема. Ложки с гелем ус­танавливаются на верхний и нижний зуб­ные ряды одновременно и удерживают­ся в таком положении сомкнутыми зуба­ми в течение 5 минут. Учитывая приятные вкус и аромат препарата, необходимо следить за тем, чтобы дети не проглаты­вали гель. После аппликации не реко­мендуется полоскать рот и принимать пищу в течение 30 минут. Аппликацион­ные ложки одноразового применения стерилизации не подлежат.
  3. Последующие домашние полоска­ния 0,2% раствором фторида натрия, по­лучаемого соответствующим разведени­ем концентрата, входящего в состав про­филактической системы. Полоскания осуществлялись дважды в неделю по 30 секунд после вечерней чистки зубов в течение 6 месяцев, После полосканий не рекомендовалось ополаскивать рот во­дой.

 

Одновременно с применением дан­ной системы проводилось обучение ин­дивидуальной гигиене полости рта, осу­ществлялась терапевтическая и хирурги­ческая санация полости рта.

До начала исследований и в после­дующем ежемесячно проводилось опре­деление клинических показателей со­стояния полости рта. Изучались следу­ющие параметры: интенсивность кари­

еса по показателям кп + КПУ; КПУ; кпп + КПП; КПП; тест эмалевой резистентности (Окушко В.Р. в модификации Косаревой Л.И., 1983), Индекс гигиены федорова-Володкиной (1970), Индекс гигие­ны OHI (Greene-Vermillion, 1969), пародонтальный индекс (Russel, 1956), ин­декс РМА, индекс нуждаемости в лече­нии (CPITN-B03) (4, 6).

Контрольную группу составляли 26 человек в возрасте от 7 до 17 лет, стра­дающие хроническим субкомпенсированным кариесом и хроническим ката­ральным гингивитом, которым проводи­лись те же лечебнопрофилактические мероприятия, за исключением примене­ния фтор-содержащей системы "DR-Dental Resources", Изменения клиничес­кого статуса характеризовались динами­кой вышеназванных показателей.

В ходе исследований дети осуществ­ляли чистку зубов одинаковыми щетка­ми и гигиеническими зубными пастами. Необходимо также отметить, что для ис­следований были отобраны организо­ванные группы пробантов, проживающих в сходных социально-бытовых условиях.

Из приведенных данных видно, что у пробантов экспериментальной группы отмечается значительное увеличение кислотоустойчивое™ эмали, существен­ное снижение цифровых значений ин­дексов гигиены, полная редукция пародонтальных индексов. Эти данные пол­ностью коррелируют с результатами кли­нических наблюдений. У пробантов этой группы не отмечалось рецидивирующе-го кариеса, очагов деминерализации в виде меловых пятен. Принципиальным является улучшение гигиенического со­стояния полости рта и практически пол­ное отсутствие признаков хронического катарального воспаления десен.

У пробантов контрольной группы не отмечалось повышения кариес-резистентности эмали. Напротив, несмотря на комплексную санацию, к концу исследо­ваний были обнаружены случаи рецидивирующего кариеса и очаги деминерали­зации эмали пришеечной локализации. Отмеченное первоначальное (в первые 1-2 недели) снижение гигиенических ин­дексов и улучшение состояния пародонта было связано с сеансами профессио­нальной гигиены полости рта и сохраня­ющейся мотивацией к тщательному ухо­ду за полостью рта, формируемой на примере у врача-стоматолога. В даль­нейшем, показатели гигиены возврати­лись к своим исходным значениям, обус­лавливая тем самым и улучшение пародонтологического статуса.

Выводы:

  1. Учитывая значительную эффективность индивидуально-профессиональной фторсодержащей профилактической системы "DR-Dental Resources" в отношении профилактики кариеса, сочетающуюся с малой трудоемкостью ее использования, а также принимая во внимание факт прохождения системой клинических испытаний, предложить данную профилактическую систему к широкому клиническому применению.
  2. Подчеркнуть значительную эффективность фторсодержащей системы в профилактике не только патологии твердых тканей зубов, но и болезней пародонта воспалительного характера.
  3. Рекомендовать применение систе¬мы не только в детском возрасте, но и других возрастных группах с целью комплексной профилактики стоматологических заболеваний.